Un cas de reflux vésico-urétéral associé à une persistance du vestige du canal de l’Ouraque

Un cas de reflux vésico-urétéral associé à une persistance du vestige du canal de l’Ouraque

Résumé

Une infection urinaire asymptomatique révélée par une nitrirurie permet de découvrir un reflux vésico-urétéral primaire associé à une persistance du vestige du canal de l’Ouraque.
Le reflux vésico-urétéral à provoqué une pyélonéphrite chronique et une insuffisance rénale modérée.
Les uretères et les cavités pyéliques ne sont dilatés que d’un seul côté alors que l’insuffisance rénale traduit une atteinte rénale bilatérale.
Le traitement médical de l’infection du tractus urinaire (ITU) pendant deux mois par l’enrofloxacine (BAYTRILND) et la correction chirurgicale des anomalies anatomiques (réimplantation des deux jonctions urétéro-vésicales, exérèse du canal de l’Ouraque) permettent en supprimant le reflux d’améliorer l’insuffisance rénale et de supprimer les dilatations de l’uretère et de la cavité pyélique.

Anamnèse

Un chien Bouvier Bernois âgé de 14 mois est examiné pour le contrôle d’une pyodermite superficielle diagnostiquée par un de nos confrères survenue il y a un mois. Il avait été prescrit un antibiotique pendant 10 jours (enrofloxacine, BAYTRILND) et des corticoïdes (prednisolone) pendant 3 semaines. C’est le troisième épisode de pyodermite qui survient depuis 6 mois. Les vaccinations de l’animal sont à jour. Le chien n’a eu aucun autre antécédent médical.

Examen clinique

Le chien est de taille et de poids normaux. Les lésions de pyodermite sont étendues, localisées sur le ventre et l’entre-cuisse. Elles sont stabilisées, en voie de guérison. La température du chien est normale. Le propriétaire nous signale l’augmentation de la boisson que nous attribuons à la prise de corticoïdes. La vessie est très pleine et très volumineuse. Nous réalisons une analyse d’urines après cystocentèse. La présence de nitrites  est une indication d’examens complémentaires

Examens complémentaires

Examens de biologie

Les urines sont jaune clair, limpides, de densité 1.015, l’odeur est forte. La bandelette réactive décèle des nitrites (coloration intense et très rapide) et quelques leucocytes (1+). Nous réalisons un culot urinaire. Le sédiment est très riches en bacilles et contient quelques cellules épithéliales transitionnelles isolées (environ 10 par champ hpX400). L’urée et la créatinine sont légèrement augmentées. Une mise en culture des urines permet d’identifier un colibacille dont la concentration est supérieure à 107/ml.

La bactérie sensible à toutes les classes d’antibiotiques, n’est résistante qu’aux céphalosporines de première génération.

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  • Tableau 1: analyse des urines

Type de prélèvement:          Cystocentèse

CouleurJaune clairProtéinesNégatif
Turbidité LimpideHématiesRares
Densité urinaire1,015LeucocytesRares
pH5,0CylindresNégatif
BilirubineNégatifCell. épithélialesNombreuses
AcétoneNégatifMicro-organismesNombreux Bacilles
SangNégatifCristauxNégatif
NitritesPositifRap. protU/créatU:   0,17

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  • Tableau 2: hémogramme

 PatientValeurs usuelles
Hématies6,1(5,5 à 8,5)
Hématocrite0,45 l/l(0,37 à 0,55)
VGM73(60 à 77)
Hémoglobine16,4 g/100ml(12,0 à 18,0)
CCMH37%(31 à 36)
TCMH27 
Leucocytes11,9X103 /µl(6 à 17)
Polynucléaires neutrophiles8,201X103 /µl (69%)(3 à 12)
Polynucléaires éosinophiles0,357X103 /µl (3%) (<0,2)
Polynucléaires basophiles  0(0%) 
Lymphocytes3,094X103 /µl (26%)(1 à 5)
Monocytes0,238X103 /µl (2%)(< 1,200)
Plaquettes248X103 /µl(220 à 550)

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  • Tableau 3: biologie sérique

 PatientValeurs usuelles
Urée0,93 g/l(0,15 à 0,50)
Créatinine20 mg/l(4 à 12)
Rapport urée/créatinine0,0460,045
Glycémie0,99g/l(0,80 à 1,20)
Protides64 g/l55 à 75
Rapport albumine/globuline0,760,7 à 1,1
ALAT26 UI/l(<35)
Phosphatase alcalines150 UI/l(< 150)
Calcium116 mg/l(88 à 113)

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Échographie et radiographie du tractus urinaire

L’examen échographique du tractus urinaire montre que la cavité pyélique et les uretères sont dilatés. Le rein et l’uretère gauche sont plus particulièrement touchés, ce qui est vérifié par une urographie intraveineuse. Les diamètres des uretères gauche et droit sont respectivement de 1,2 et 0,8 cm de diamètre. Il existe un diverticule vestigial important du canal de l’Ouraque. Les doses habituelles du produit de contraste iodé (800 mg/kg) ne permettent pas d’avoir une bonne visualisation de l’appareil urinaire. Il faut utiliser une posologie 2,5 fois supérieure à la posologie habituelle.

persistance_canal_ouraque_echo

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Évolution

Il est administré de l’enrofloxacine à la dose de 150 mg une fois par par jour (BAYTRILND). Le chien est perfusé pendant 5 jours. Le troisième jour la réimplantion des deux uretères est réalisée pour corriger le reflux urétéro-vésical. Des effondrements corticaux discrets sur le rein gauche témoignent des lésions de fibrose. Deux biopsies rénales sont effectuées dont une strictement corticale. Le diverticule du canal de l’Ouraque d’une longueur de 11 cm et dans son plus grand diamètre de 2,1 cm est excisé.

persistance_canal_ouraque_chirurgie

Les deux biopsies rénales contiennent 15 glomérules. Il existe dans les deux cas d’assez épaisses charpentes fibreuses interstitielles globalement peu inflammatoires. Les glomérules sont soit normaux soit rétractés au sein d’une abondante chambre de filtration. La fibrose interstitielle est en accord avec un reflux vésico-urétéral. On observe une hématurie pendant deux jours après l’intervention, les différents sédiments urinaires examinés toutes les 48 heures sont exempts de bactérie.

L’état général de l’animal s’améliore rapidement donnant conscience aux maîtres de la diminution du tonus du chien les mois précédant l’intervention. Les antibiotiques sont administrés pendant 2 mois.

Toutefois la densité urinaire reste basse (1,015) et la S-créatinine élevée le premier mois (entre 20 et 25 mg/l).

Discussion

Le reflux vésico-urétéral primaire est présent sur plus de 50% des chiens normaux âgés de moins de 6 mois (1). Il disparaît habituellement quand l’animal accède à la maturité, ne persistant que sur moins de 10% des chiens adultes (1). Il est plus fréquent sur les femelles que sur les mâles et est plus souvent bilatéral qu’unilatéral. Pour un tractus urinaire normal le reflux vésico-urétéral est empêché par la longueur de la longueur intramurale du fragment de l’uretère. L’uretère est inséré obliquement sur toute la longueur d’un tunnel dans la paroi de la vessie. Il est comprimé par la musculature de la vessie lors de la miction. L’hypothèse a été émise que le reflux  vésico-urétéral chez les chiens immatures est due à une augmentation disproportionnée du diamètre de l’uretère intra-vésical comparé à sa longueur. L’allongement de la portion intramurale pendant la croissance va diminuer le mécanisme du reflux. Ainsi le reflux vésico-urétéral primaire va disparaître progressivement lors de la croissance du chien. Parfois, il persiste sur de jeunes chiens à cause d’anomalies de l’implantation de l’uretère dans la paroi vésicale. Nous décrivons un cas de reflux vésico-urétéral traité chirurgicalement, associé à une persistance du vestige du canal de l’Ouraque et responsable d’une lésion de une pyélonéphrite avec une insuffisance rénale débutante.

L’infection du tractus urinaire

Sa suspicion et sa mise en évidence ont été fortuite par la réalisation d’une analyse des urines et  la mise en évidence d’une nitrirurie. Cet examen est peu sensible il détecte 15% des infections du tractus urinaire, mais il à une spécificité de plus de 90% des cas)(2).

La dilution des urines s’explique à la fois par l’insuffisance rénale et par la lésion de pyélonéphrite. La mise en évidence de bacilles dans le sédiment urinaire permet de confirmer l’ITU. Elle est confirmée par isolement et identification du colibacille par la mise en culture.

Il s’agit d’une infection du tractus urinaire haute due au reflux et initiée par cette anomalie fonctionnelle et anatomique (méga-uretère, dilatation de la cavité pyélique,  persistance du canal de l’Ouraque). La fréquence de la persistance du diverticule du canal de l’Ouraque chez le chien n’est pas connue (3). Cette présence est un facteur de risque d’une infection urinaire récurrente (4).

L’insuffisance rénale

L’insuffisance rénale a été responsable de la mauvaise visualisation des voies urinaires pour une posologie habituelle de produit de contraste. Bien qu’il n’existe qu’une anomalie des voies urinaires du côté gauche, l’insuffisance rénale traduit une atteinte bilatérale des reins qui conduit à la correction des deux anastomoses urétéro-vésicales.

Conclusion

Cet exemple de diagnostic précoce d’insuffisance rénale et sa correction chirurgicale est un bon exemple de l’importance d’une analyse d’urine systématiquement réalisée et bien conduite. La mise en évidence de la nitrirurie et d’une densité urinaire basse sur un animal vu en consultation pour un problème dermatologique permettent de suspecter une ITU et une insuffisance rénale. Le diagnostic de pyélonéphrite et de reflux vésico-urétéral conduisent dans un deuxième temps à une correction chirurgicale. Cette correction n’est possible que dans la phase initiale de la maladie rénale, avant que les signes majeurs d’une insuffisance rénale irréversible ne s’installent.

Bibliographie

(1) Christie BA (1971) Incidence and etiology of vesicoureteral  reflux in apparently normal dogs. Invest Urol 10: 184-191
(2) Pagès JP (A paraître 2001). La recherche des nitrites dans le diagnostic des infections du tractus urinaire: 72 observations. Prat Med et Chir Anim Comp.
(3) Kruger JM et al (1995) Inherited and congenital disease of the lower urinary tract. Chapter 36. In: Canine and feline nephrology and urology, Osborne CA et Finco DR (Lea & Febiger, Edr) A Waverly Co, Philadelphia,681-692.
(4) Wilson JW et al. (1979) Canine vesicourachal diverticula. Vet Surg. 8: 63-67.

©Dr. Jean-Pierre Pagès, 02 avril 2007.